Blood Bank Guy

BBGuy Essentials 099:
Rh Immune Globulin (Teaching Episode)
صدر في 1 فبراير 2023

جو: أهلاً، معاكم جو شافين وده بودكاست The Blood Bank Guy Essentials.

جو: طيب، أهلاً بيكم يا جماعة. مرحبًا بعودتكم لـBlood Bank Guy Essentials، البودكاست اللي معمول مخصوص عشان يعلمكم أساسيات طب نقل الدم (transfusion medicine). أنا اسمي جو شافين، وأنا مقدم البرنامج بتاعكم. أنا مبسوط جداً إني رجعت معاكم تاني. بعضكم لاحظ وإني استقبلت إيميلات لطيفة كتير بتسأل إذا كنت كويس. أنا كويس! الحياة كده بتفاجئك وحاجات بتحصل، بس دي أول حلقة بودكاست لـBlood Bank Guy Essentials من فترة. دي أول حلقة في 2023. وعندي تغييرات جامدة جداً جاية لـBlood Bank Guy Essentials، خطط كبيرة لـ2023. وأنا متحمس أشارككم الخطط دي.

جو: بس الأول، لازم تعرفوا إن الحلقة دي بالذات مش حلقة تعليم مستمر (continuing education). ممكن تلاقوا حلقات تقدروا تاخدوا منها ساعات تعليم مستمر مجانية على bbguy.org/podcast. كلها متعلمة بحروف "CE". وممكن كمان تلاقوا البودكاستات دي على wileyhealthlearning.com/transfusionnews، وطبعًا أي منفذ بودكاست زي Apple Podcast، Google Podcast، Spotify، وهكذا. حلقات الـCE دي مقدمة من transfusionnews.com، وTransfusion News مقدمة ليكم من Bio-Rad، اللي ملهاش أي تدخل تحريري في البودكاست ده.

جو: طيب، بعضكم مستمعين قدام للبودكاست ده؛ أنا ممتن ليكم جداً. بعضكم لسه مكتشفه قريب؛ أنا ممتن ليكم برضه. البودكاست ده بدأ من زمان أوي في 2016، وكان عندي هدف واحد بسيط، إني أشارك الأساسيات دي عن طريق مقابلات مع خبراء في بنوك الدم وطب نقل الدم. وأنا لسه هعمل كده.

جو: في الحقيقة، كل حلقات التعليم المستمر اللي جاية هتبقى بنظام "المقابلات"، يعني هتكلم مع خبير عن حاجة هو بيشاركها معاكم عشان تتعلموا على مدار حوالي 45 لـ50 دقيقة أو نحو ذلك، في الحدود دي. بس أنا كمان هعمل حلقات زي بتاعة النهاردة، اللي أنا فعلاً بشرح فيها موضوع معين. وفي الحالة دي النهاردة، أنتم فعلاً هتبقوا كأنكم "دبانة على الحيطة" وأنا بشرح حاجة لطالب واحد أو أحياناً لمجموعة طلاب.

جو: معظم الحلقات دي هتبقى أقصر من حلقات الـCE، بس هتفضل معمولة بهدف تحقيق غايتي من البودكاست ده، اللي هي تاني، إني بس أساعدكم تتعلموا الأساسيات. حاجة أنا فخور بيها جداً هي انتمائي لـtransfusionnews.com و Wiley Health Learning، زي ما سمعتوا بالفعل. وواحد من جوانبي المفضلة في transfusionnews.com هو سؤال طب نقل الدم اليومي (Transfusion Medicine Question of the Day).

جو: لازم أقولكم، لو مش مشتركين فيه، في سؤال طب نقل الدم اليومي (Transfusion Medicine Question of the Day)، لازم تفكروا في الموضوع ده بجد. لو أنت متعلم، ده كنز معلومات هناك. مجاني تماماً. هما فعلاً بيبعتولكم تلات أسئلة جديدة كل أسبوع. عادةً، الأسئلة خلال الأسبوع بتكون حوالين موضوع واحد، بس مش دايماً. بس على أي حال، الأسئلة مكتوبة بشكل رائع وهي فعلاً فعلاً ممتازة جداً.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

---

***

جو: Blood Bank Guy مفيدة. فبس روحوا على transfusionnews.com ودوسوا على لينك سؤال اليوم فوق على اليمين، وهتوصلوا له.

جو: السبب اللي بذكر عشانه الموضوع ده هو، في الحقيقة، لأن الحلقة دي واحدة من الحلقات اللي بناقش فيها فعلاً واحد من الأسئلة على transfusionnews.com. كان سؤال طب نقل الدم اليومي من ديسمبر 2021. السؤال نفسه كان مكتوب... في الحقيقة، هما سؤالين كتبهم Lorraine Blagg، اللي هي من Johns Hopkins Hospital، على ما أظن. السؤال كان أساساً عن إزاي بنحدد جرعة وإزاي بنعمل حسابات حوالين جرعة الـRh immune globulin عشان نمنع تكوين anti-D في الستات الحوامل اللي هما Rh negative.

جو: ده موضوع مهم جداً. أنا عملت فيديو عن الموضوع ده قبل كده من كذا سنة، بس بلاقي إن المتعلمين لسه بيعانوا مع الموضوع ده. وفي الحقيقة، مش بس المتعلمين، فيه بيانات كويسة بتوضح إن ناس كتير عندها مشكلة في ده. أنا فعلاً أعتقد إن، من نواحي كتير، الموضوع بقى معقد زيادة عن اللزوم. وخصوصاً لو قريت، مع عدم الإساءة للـTech Manual، أنا بحب الـTech Manual، ده كتاب رائع. أنا مسجل إني بقول كده، بس أعتقد إنها معقدة زيادة هناك. أنا هحاول أبسّطها لكم شوية.

جو: النهاردة، هتسمعوني في جلسة تدريس مع واحدة من الأطباء المقيمين عندي اسمها Jessica Hudson. Jessica طبيبة مقيمة في السنة التالتة في قسم الباثولوجي في Loma Linda University Medical Center حيث أقوم بتدريسي الأساسي. Jess كمان مساعدة محرر في bbguy.org. ومن أول مرة قابلت Jess، دايماً كانت بتقولي عن اهتمامها بطب نقل الدم. هتسمعوا عن حاجة مخيبة للآمال شوية، بس أنا لسه بحبها عادي، على أي حال. تمام. كفاية هزار. يلا نبدأ. إليكم جلسة تدريس Blood Bank Guy عن جرعات الـRh immune globulin.

*****

جو: Jessica Hudson، إنتي معانا في بودكاست Blood Bank Guy Essentials. إيه رأيك في العظمة دي؟

جيسيكا: دي حاجة جامدة جداً، بصراحة، دكتور شافين. سعيدة إني هنا.

جو: أنا متحمس جداً إنك معانا. بس الأول، أنا سمعت إشاعة فظيعة عنك. وأنا متضايق جداً جداً جداً لإني طول ما أنا أعرفك، اللي هو، أعتقد، حوالي تلات سنين دلوقتي، أعتقد إني أعرفك من حوالي تلات سنين، كان دايماً فهمي الكامل إن Jessica Hudson هتبقى طبيبة transfusion medicine. وأنا بسمع إشاعات وحشة أوي، إشاعات وحشة يا Jess. قصدي، مفيش أسوأ من إنك تكوني بتفكري في... Micro؟ يا خبر أبيض! إيه اللي بيحصل ده؟

جيسيكا: عارفة. عارفة. أنا آسفة جداً على كده. أنا ما خنتكش، أوعدك. أنا لسه بخطط إني أقدم على زمالة transfusion. أنت عارف إنه حبي الوحيد. أعتقد إن المزيج...

جو: آآآآه.

جيسيكا: ... بين الاتنين، زي ما أنت عارف كويس يا دكتور شافين، لازم حد يحب الـmicro عشان فيه تداخل كبير. لازم حد يعملها. أنا...

جو: مفيش أصدق من الجملة دي، إن لازم حد يحب الـMicro!

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جيسيكا: بالظبط كده، وأنا بحبه.

جو: أكيد مش أنا.

جيسيكا: أيوه، بالظبط. كلنا عارفين كده. كلنا عارفين كده. أيوه، طبعًا.

جو: تمام، خلاص كفاية. أعتقد إني وضحت النقطة دي أكتر من مرة، بس خلينا نكمل من هنا...

جيسيكا: أنت عملت كده.

جو: Jess، أنا متحمس جداً إنك وافقتي تعملي ده. إحنا هنعمل جلسة تدريس صغيرة. هنتكلم عن إزاي بنحدد جرعة الـRh Immune Globulin، بالتحديد، عشان نمنع Hemolytic Disease of the Fetus/Newborn من anti-D. أنا اتكلمت مع الكل عن إيه اللي بيحصل والأسئلة دي جت منين. اللي ما ذكرتوش هو إن، بشكل مثير للاهتمام، ومثير للاهتمام بالنسبة لي على أي حال، الأسئلة دي كانت متصنفة "سهلة" على موقع Transfusion Medicine Question of the Day، الاتنين.

جيسيكا: معقول؟

جو: آه، كانوا متصنفين سهلين، الاتنين. بس 50% من الناس اللي جاوبوا عليها جاوبوها صح. ده...

جيسيكا: أكيد مش سهلة.

جو: أكيد مش سهلة للدرجة دي، ها؟ وأنا هعترف، الأسئلة دي بتتسأل بطريقة مختلفة شوية عن الطريقة اللي بتتسأل بيها عادةً، وهنتكلم عن ده شوية في الآخر. بس ليه ما نبدأش بحاجة؟ أنا هديكي حاجة في الأول خالص عايزك تفتكريها للأبد، للأبد.

جيسيكا: كأنها mini mental status exam...

جو: هي كده، وهي الـ... آه، بالظبط كده. زي ما أنتي عارفة، لإنه كان بينا محادثة شبه دي قبل كده لما كنتي في الـrotation بتاعتي، أنا ببص على إزاي بنعمل الحسابات دي يمكن بطريقة مختلفة شوية عن الكتب. هنتكلم عن حقيقة إنك لما تبصي في الكتاب وتقري الكتاب، المفروض أقول، هتشوفي شوية حاجات فيها أصفار كتير وعلامات عشرية كتير وأصفار كتير. وبالنسبة لي، ده صعب جداً تذكرها. أنا ابتكرت حاجة. في الحقيقة، واحد من الأطباء المقيمين عندي من فترة طويلة جداً ابتكر حاجة أنا بستخدمها من وقتها، وعايزك تخلي ده في بالك وإحنا ماشيين. دي أداة التذكر بتاعتك للنهاردة. جاهزة؟

جيسيكا: أنا جاهزة.

جو: أوكي، يلا بينا. هي "خمسة على تلاتة للـRhIG"، خمسة على تلاتة للـRhIG.

جيسيكا: ولاحظي إنها على نفس القافية. إزاي ممكن تنسيها؟

جو: بشكل صادم على نفس القافية. خمسة على تلاتة للـRhIG. كل اللي بيسمع، خلي ده في بالكم. خمسة على تلاتة للـRhIG. لما تسمعي ده ولما نشرح بالظبط إزاي نحل المشاكل دي، ده هيبقى منطقي أكتر بكتير بالنسبة لك. بس دلوقتي، هي إيه يا Jess؟

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جيسيكا: خمسة على تلاتة للـRhIG.

جو: Blood Bank Guy شكراً جزيلاً. ده ممتاز. تمام. هنرجع لدي تاني. خلينا نتكلم الأول شوية عن Hemolytic Disease of the Fetus/Newborn لأن ده مهم جداً لينا عشان يبقى عندنا السياق ورا المشكلة اللي هقرأها لكم كمان دقايق قليلة. بالنسبة لـHDFN يا Jess، خلينا نشوف إيه اللي تعرفيه عنه. بخصوص Hemolytic Disease of the Fetus/Newborn، قصدي، إيه اللي بييجي في بالك لما بتفكري فيه؟ إزاي بالظبط بيحصل Hemolytic Disease of the Fetus/Newborn باختصار؟

جيسيكا: أكيد. بشكل عام، من فوق كده. ده معناه لما بيكون فيه maternal antibodies بتقدر تعدي الـplacenta وتهاجم الجنين أو الطفل النامي، عادةً بتكون مرتبطة بـantibodies معينة لأننا عارفين إن بعض الـantibodies بتقدر تعدي الـplacenta والبعض الآخر بطبيعته مبيقدرش. زي ما علمتني، دي عملية نشطة فعلاً، مش عملية سلبية. إحنا بنقلق بخصوص antibodies معينة ممكن تعدي، وعشان كده بنحاول نمنع الـantibodies دي من التكون عشان متعديش. بس لو عدت، ساعتها بيحصلهم hemolytic disease of the fetus and new newborn.

جو: أكيد عندهم الإمكانية دي. قوليلي إيه السمة المميزة للـantibodies اللازمة عشان تقدر تتحرك عبر الـplacenta؟ إيه نوع الـsubclass اللي لازم تكون عليه، بمعنى آخر؟

جيسيكا: أعتقد إنها لازم تكون صغيرة. أعتقد الـIgMs كبيرة جداً، على ما أتذكر. بس الـIgG، اللي هي صغيرة-

جو: تمام كده.

جيسيكا: ...بتعمل شكل Y صغير كده تقدر تعدي، تقدر تعدي الـplacenta...

جو: كل اللي بيسمع ده، إحنا بنضحك لأني لسه عامل إشارة إيد غبية بإيدي...

جيسيكا: Y!

جو: ...عشان أبين أذرع صغيرة بتاعة الـIgG. آه، ده بالظبط كده. لازم تكون IgG. وأنتي قلتيها صح، دي مش مجرد عملية سلبية الـIgG بينتشر فيها عبر الـplacenta. دي في الحقيقة عملية نشطة الـplacenta بتنقل فيها الـIgG من دورة دم الأم لدورة دم الطفل. وده في الحقيقة بيشكل أساس مناعة الطفل بمجرد ما يتولد. الـIgM، بقى، مبيقدرش يتنقل. الـantibody لازم يكون IgG.

جو: وده بيوصلني شوية للطريقة اللي ببص بيها على HDFN لما بنحاول نقرر إذا كان antibody معين قادر يسبب HDFN ولا لأ. أول حاجة ببص عليها هي، هل الـantibodies في نظام فصائل الدم ده عادةً IgG ولا IgM. بسيطة جداً، صح؟ زي ما أنتي عارفة، لو بصيتي، مثلاً، على فصيلة دم زي نظام فصائل الدم Lewis، طيب، Lewis مرتبط بـABO. الـantibodies ضد Lea أو Leb عادةً IgM. خمني إيه؟ مبتقدريش تعدي الـplacenta، وده بشكل عام هو الحال. هتشوفي أمثلة نادرة.

جو: بس بشكل عام، الحالة إنهم مبيعدوش الـplacenta. نفس الشيء في نظام MNS. Anti-M عادةً IgM. حتى لو، تاني، هتلاقي تقارير حالات نادرة،

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy بشكل عام، IgM antibodies مش بتعدي. Anti-M و anti-N مش هيعدوا. من ناحية تانية، أكبر فصيلة دم بنقلق منها، واللي بنقضي وقت طويل جداً هنتكلم عنها النهاردة، هي اللي الـantibodies فيها عادةً IgG وممكن تعدي الـplacenta، هتكون إيه؟ إيه هي الكلاسيكية؟

جيسيكا: الـRhesus، الـD.

جو: بالظبط. نظام فصائل الدم Rh وبالتحديد الـD antigen، الـantibodies ضد الـD antigen. دلوقتي فيه Rh antibodies تانية طبعاً، وفي الحقيقة، الـantibody ضد "little c" ممكن يعمل حاجة شبه anti-D. كتير من الأنواع التانية ممكن تسبب HDFN، بس عادةً بيكون أخف. وهنتكلم عن إيه الفرق بين HDFN الخفيف والشديد كمان ثانية. بس فيه حاجة تانية عايز أتأكد إن كل واحد فاكرها، فكل واحد بيسمع البودكاست ده، لو سرحت في الـBahamas لثانية، ارجعلي لثانية واحدة بس عشان ده مهم جداً.

جو: إحنا بنقضي وقت طويل جداً بنقلق بخصوص HDFN وبنحاول نمنع HDFN بسبب anti-D، وده اللي باقي البودكاست هيكون عنه. ومع ذلك، فيه antibody في نظام فصائل دم تاني، مش نظام فصائل الدم Rh، ممكن فعلاً يسبب "HDFN" أشد من anti-D. والـantibody ده، بقول بين علامتين تنصيص لإنه مفيش hemolysis كتير، هو أكتر قمع شديد لـneonatal أو fetal، المفروض أقول، erythropoiesis. Jess، فاكرة الـantibody ده إيه؟ إيه هو المشهور ده؟

جيسيكا: آه، صح. دكاترة النسا دايماً بيقلقوا من "Kell kills!"

جو: Kell kills، تمام كده. ده بالظبط كده. Anti-K [ملحوظة: بنقولها "anti-big K"] مشهور بأنه بيسبب قمع شديد جداً لـfetal erythropoiesis بنسميه HDFN، بس هو مش hemolytic فعلاً. تاني، ده موضوع ليوم تاني. أنا عندي فيديو كامل عن ده، على موقع blood bank guy لو مهتمين تعرفوا أكتر.

جو: بس لما بنتكلم عن HDFN، أنا ذكرت شديد مقابل غير شديد. خلينا نتكلم، تاني، بشكل عام جداً، عن حاجتين بالتحديد ممكن يحصلوا للطفل، قبل ما الطفل يتولد أو يظهروا بعد ما الطفل يتولد.

جو: الأولى هي erythroblastosis fetalis، الاسم القديم لـhemolytic disease of the fetus/newborn. وهي بتوصف بشكل أساسي سيناريو بيحصل فيه hemolysis والطفل بيطلع خلايا دم حمرا غير ناضجة، erythroblastosis، عشان كده ممكن تكون خلايا منواة وخلايا طليعية حمراء بتلف في جسم الطفل. بس الطرف التاني من الطيف ده هو hydrops fetalis. و Jess، إيه صورتك عن الـhydrops؟ إيه اللي بيحصل مع الـhydrops؟

جيسيكا: الأطفال بيكونوا edematous جداً، متورمين. شكلهم زي رجل Michelin. بيكونوا منتفخين جداً. وعلى حد علمي، خلايا الدم الحمرا بتتهاجم. بيحصلها lysed. أعتقد إن هيموجلوبين الطفل بيكون منخفض جداً.

جو: غالباً، آه.

جيسيكا: وأنا مش متأكدة إذا كان ده بسبب تمزق خلايا الدم الحمرا اللي بيسبب تراكم السوائل، بس أنا عارفة إن الأطفال بيكونوا مدورين جداً.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy هما كده. وفي الحقيقة، فيه سبب كويس جداً لده. والسبب هو الظاهرة المعروفة باسم "extramedullary hematopoiesis"، أو EMH. لما نخاع عظم الطفل بيحاول يواكب كل الـhemolysis ده ومبيقدرش يواكب كل الـhemolysis ده، الطفل بيبدأ يحاول يعمل خلايا دم حمرا في أي مكان يقدر عليه. وواحد من الأماكن اللي الطفل بيعمل فيها خلايا دم حمرا هو الكبد. الكبد بيتم السيطرة عليه بجزر من extramedullary hematopoiesis. وفجأة، أوبس! الكبد مبيقدرش يعمل بعض البروتينات اللي بيعملها عادةً، بما في ذلك؟

جيسيكا: Albumin.

جو: Albumin. وفجأة، بقى عندك سيناريو الطفل معندوش البروتينات داخل الأوعية الدموية عشان يحافظ على الماية جوه، والماية بتتسرب بره وبيجيلك طفل عنده hydrops شديد. زمان، ده كان مميت في معظم الأوقات، على فكرة يا Jess. بس عدد من الأطفال اللي كان ممكن يتولدوا بـhydrops مميت في الماضي قادرين يتم إنقاذهم دلوقتي بإدارة مبكرة وقوية.

جو: طبعًا، الحاجة التانية اللي بنقلق منها مع HDFN لما بيوصل لمرحلة شديدة هي إيه اللي بيحصل للطفل بعد ما يتولد، بالتحديد مع الـbilirubin بتاع الطفل، الـindirect bilirubin بتاع الطفل. وأنتي عارفة، طبعًا، لما خلايا الدم الحمرا بيحصلها hemolyzed، الهيموجلوبين بيطلع بره، الهيموجلوبين بيحصله metabolized. وبشكل عام، بيتغير من indirect bilirubin لـdirect bilirubin وبيتم التخلص منه من الدورة الدموية. طيب، مهم جداً نفهم ليه ده بيصبح مشكلة للطفل أكتر بعد ما يتولد. ليه الأطفال مش بيتولدوا بـhyperbilirubinemia شديدة، بشكل عام؟ [ملحوظة: أيوه، أنا قلت "مش بيتولدوا"؛ هزيت راسي على نفسي بحزن...]

جيسيكا: لأن دورة دم الأم هي اللي بتتولى الأمر.

جو: بالظبط، آه. الأم بتعتني بالـindirect bilirubin ده قبل ما الطفل يتولد. بعد الولادة، طبعًا، الطفل بيفقد الاتصال ده.

جيسيكا: جسدياً.

جو: آه. تاني، كل الحاجات دي مهمة جداً كخلفية. على مر السنين، ركزنا بشكل كبير على HDFN، زي ما ذكرت، اللي بيسببه anti-D. الـD هو، طبعًا، الـRh antigen الرئيسي. الناس اللي مش شغالين في بنوك الدم، ده هو اللي لما بنقول إن حد "Rh positive" أو "Rh negative"، إحنا في الحقيقة بنقصد إنه "D positive" أو "D negative". ده مجرد اسم لـantigen معين، الـantigen الرئيسي في نظام فصائل الدم Rh، مهم جداً. هو أكتر antigen بيسبب استجابة مناعية (immunogenic) عندنا.

جو: بمعنى آخر، لو أنت negative، مفيش antigen تاني في فصائل الدم ممكن يسبب antibody أكتر لو شفت الـantigen ده. الخطر عالي جداً جداً، مقارنة بمعظم antigens فصائل الدم. في الحقيقة، بس من نقل الدم، الخطر حوالي 22% لـ25% أو نحو ذلك، بس ده لسه أكتر بكتير من أي antigen تاني في فصائل الدم من حيث الخطر. تاني، خلينا نركز على anti-D HDFN. زمان، قبل الستينات لما تم اختراع Rh immune globulin، لو أم Rh negative ولدت طفل Rh positive، كان عندها خطر حوالي 14% لـ16% إنها تكون anti-D.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy وده سبب مشاكل، عادةً مش مع الحمل ده، بس عادةً مع الحمل التاني. في معظم الحالات، الحدث المسبب للتمنيع، وده مهم جداً نفهمه، الحدث المسبب للتمنيع، الحدث اللي بيخلي أم D negative تكون anti-D هو عادةً الولادة. عادةً مبيحصلش في التلت الأول أو التاني أو التالت من الحمل قبل الولادة، إلا لو حصل حاجة تانية. إلا لو كان فيه نوع من الـtrauma أو إجراء تم، زي amniocentesis أو نقل دم داخل الرحم، حاجات زي كده، دي بتزود الخطر، طبعًا.

جو: بس في الحمل الروتيني، عادةً، الولادة هي الوقت اللي الأم بيحصلها تمنيع ضد الـD antigen. تاني، عادةً، مفيش تدخل في الحمل الأول، بس بعد كده تدخل في الحمل التاني. لما بنعمل التدخلات دي، بتقلل الخطر من 14% لـ16% لحوالي 0.1%. ده انخفاض ضخم. ده انخفاض هائل. والخطر صغير جداً جداً. بس أنا دايماً بحب أوضح للناس حقيقة إننا ممكن نعمل كل حاجة صح.

جو: ممكن نعمل كل حاجة بالظبط زي الكتاب وبرضه 1 من كل 1000، يعني 0.1%، 1 من كل 1000 أم D negative بتولد طفل positive ممكن لسه تكون anti-D. مش مستحيل تشوف anti-D. لو شفته، ده مش معناه بالضرورة إن حد غلط. ممكن يكون بس لأي سبب كان، يا إما الأم كان عندها fetal maternal hemorrhage أكبر مما أدركنا أو حد معملش الحساب صح. أوه، مينفعش نعمل كده. عشان كده بنعمل البودكاست ده أو أياً كان. تاني، حتى لو كل حاجة اتعملت صح تماماً، لسه فيه خطر إن الأم دي تكون anti-D.

جيسيكا: عندي سؤال سريع متعلق بده. إحنا مركزين على الأم الـD negative، صح؟ أم D negative، طفل D positive.

جو: صح.

جيسيكا: هل تعرف في الدراسات أو أي أدبيات، إذا كان وضع الـABO بتاع الأم ليه أي معنى، يعني، هل هما أكتر أو أقل عرضة لو كانوا A negative أو لو كانوا O negative أو B negative؟ هل ده بيفرق ولا هو حرفياً مبيفرقش في المجمل لو أنتي D negative، الخطر هو هو؟

جو: ده سؤال عظيم، وسؤال مهم جداً كمان. وفيه علاقة. لو فيه ABO incompatibility بين الأم والطفل، مثلاً، لو الأم فصيلة دمها O والطفل فصيلة دمه A، الخلايا دي، لما بتروح لدورة دم الأم، هيحصلها hemolyzed بسرعة جداً. فيه احتمال أقل بكتير، واحتمال فيه رقم موجود، وأي حد بيسمع، لو تعرف الرقم، أنا مش فاكره حالياً، يا ريت تحطه في التعليقات للحلقة دي.

جو: بس، آه، الـABO incompatibility بيقلل خطر الـRhD alloimmunization، كنتيجة لحقيقة إن خلايا الدم الحمرا بيتم التخلص منها، بيحصلها hemolyzed بسرعة جداً. تاني، أنا مش فاكر الرقم بالظبط، بس أنا متأكد إن كتير من أصدقائي في الـimmunohematology هيكونوا سعداء بتزويدي بيه.

جيسيكا: أنا متأكدة. عندك أصدقاء كتير جداً.

جو: طيب، أنا محظوظ بالطريقة دي.

جيسيكا: أنت كذلك.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy خلينا نمشي خطوة بخطوة في كيفية سير الحمل لأم RhD negative. وكل واحد، عايزكم بس تدركوا، اللي بنتكلم عنه هنا هو في United States، فيه بعض الاختلافات حسب البلد اللي أنت فيها. بلاد مختلفة عندها جرعات مختلفة من Rh immune globulin، مثلاً. بلاد مختلفة عندها طرق مختلفة لمراقبة الأمهات وطرق مختلفة، أوقات قياسية مختلفة بيدوا فيها الـRhIG. أنا هلتزم باللي بنعمله هنا في United States.

جو: يا ريت تتأكد من القوائم المحلية عندك لحاجة شغالة في بلدك لو أنت مش في United States. Jess، واحدة Rh negative واكتشفت إنها حامل وماشية كويس وعملت أول زيارة ليها. أوه، مش عارف، خلينا نقول إنها جت في الأسبوع الـ8 لـ10 أو نحو ذلك لزيارتها الأولية، تحاليلها الأولية، وهكذا. هل فيه أي إجراء أو أي حقنة أو أي حاجة بنعملها في التلت الأول من الحمل؟

جيسيكا: طيب، أنا أحب أتأكد إنها D negative.

جو: كويس. أنا موافق.

جيسيكا: عمل antibody screen احتمال ميكونش فكرة وحشة. أسألها عن تاريخ نقل الدم بتاعها وحاجات تانية، مجرد تقييم مخاطر أكتر. بس في النقطة دي-

جو: أكيد.

جيسيكا: ...الـRhIG مش بيتاخد فنياً في الفترة دي.

جو: كلامك صح. ده صحيح تماماً. والـAmerican College of OB/GYN عنده إرشادات محددة جداً عن بالظبط إمتى المفروض يتعمل الـABO والـRh المبدئي. وأنا معنديش المعلومات دي على طرف صوابعي، بس أنتي صح. لو تعرفي إن حد Rh negative أو لو تقدري تعمليلها تحليل عشان تعرفي إنها Rh negative، تقدري تاخدي بعض الخطوات عشان تستعدي مبدئياً للي هيحصل في المستقبل. لأن الزيارة الأساسية لأم Rh negative، أهم زيارة هي زيارة الـ28 أسبوع أو حوالي الأسبوع الـ28 من الحمل.

جو: دي النقطة اللي الأم دي هتاخد فيها جرعتها الأولية، عادةً، لو مفيش مضاعفات حمل حصلت قبل كده. دي النقطة اللي هتاخد فيها أول جرعة من Rh immune globulin. دي حاجة مهمة جداً نفهمها إن في زيارة الـ28 أسبوع، هنعمل antibody screen عشان نتأكد إنها معندهاش anti-D بالفعل. ليه ده مهم يا Jess؟ ليه يهمنا إذا كان عندها anti-D ولا لأ؟

جيسيكا: طيب، لو عندها anti-D، للأسف، مفيش حاجة كتير نقدر نعملها بخصوص تقليل الخطر بطريقة آمنة، على حد علمي.

جو: آه، آه. القطة طلعت من الشوال خلاص لو هي عملته بنفسها. بس دي نقطة مهمة جداً. التحذير، لو هي عملته بنفسها، السؤال رقم واحد في أي وقت أي حد في عالم بنوك الدم يشوف أم Rh negative عندها anti-D، السؤال رقم واحد المفروض يكون، هل الشخص ده أخد Rh immune globulin في مكان تاني؟ سهل جداً تقع في الفخ ده وتقول، أوه، هي خلاص عملته، بوم. مش محتاجين نديها أكتر. وده ممكن ميكونش صح. السؤال الدقيق للمريضة مهم جداً جداً في الحالة دي.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy نرجع للـRhIG لثانية واحدة، أكيد لاحظتي، لأني عارفة إن دي واحدة من عقدّي، إني سميتها Rh immune globulin مراراً وتكراراً في الحلقة دي. وأنا متأكد إن بعض الناس قاعدين بيقولوا، "هو يقصد RhoGAM؟ هو ده اللي بيتكلم عنه؟ هو يقصد RhoGAM؟"

جيسيكا: أنا كنت بقول RhoGAM، آه.

جو: يا خبر أبيض! يا ساتر!

جيسيكا: كتير.

جو: أنا فاكر أول مرة قلتيها. أعتقد شعري ولع.

جيسيكا: أوه، أنت صححتني جامد، آه!

جو: يا إلهي. طيب، أتمنى إنها كانت بلطف إلى حد ما. بس على أي حال، هي دي النقطة، وأنتي سمعتيني بقول ده كفاية لدرجة إنك ممكن تقدري تقولي الكلمة دي كلمة بكلمة. بس أساساً، RhoGAM ده اسم تجاري. RhoGAM ده نوع من الـRhIG من شركة تصنيع معينة. وأنا هقول، هما عملوا شغل ممتاز في التسويق لأن الناس لما بتفكر في الـRhIG، بتفكر في RhoGAM. تاني، تمام، ده تمام. بس ده زي ما تسمي كل المناديل الورقية "Kleenex".

جيسيكا: Kleenex، آه.

جو: مش كل المناديل الورقية Kleenex. بعضها Puffs، بعضها جاية من Walmart، بعضها جاية من Costco. أنتم فاهمين قصدي. أنا هقول RhIG طول الوقت. اللي عايزين يسموها RhoGAM، تمام. إحنا فاهمين قصدكم، بس إحنا هنسميها RhIG في الحلقة دي.

جيسيكا: دكتور شافين، ومش RhoGAM ليه كميات معينة... فيه كميات معينة فيه... هو في الحقيقة أكثر تحديداً، صح؟ فيه جرعة معينة منه، كل الحاجات المختلفة. كأننا لما بنتكلم مع الأطباء بتوعنا، ممكن ميكونش عندنا RhoGAM في المؤسسة بتاعتنا أو...

جو: ممكن لأ.

جيسيكا: ...هو مش مباشر... مش كل الماركات متطابقة تماماً، صح؟

جو: لأ مش متطابقة. أنتي صح تماماً. وبعضهم فيه heparin وبعضهم مفهوش heparin. بعضهم IM بس، حقن عضلي بس. بعضهم ينفع IM أو IV، وبعضهم IV بس. تاني، فيه اختلافات كتير، وده خارج نطاق اللي بنتكلم عنه النهاردة. بس أنتي صح تماماً. ولو أنتي شغالة في مكان ومتورطة في ده، أنا أقترح إنك تجيبي نسخة من النشرة الداخلية وتلقي نظرة وتشوفي.

جو: في United States، ما يسمى بـstandard vial من الـRhIG أو standard single dose من الـRhIG فيه 300 micrograms من anti-D. تاني، ده anti-D عالي التركيز، جاي من متبرع D negative تم تمنيعه بخلايا دم حمرا D positive وتم حصاد الـantibodies، وها هو. تم تنقيته، تم معالجته، كل الحاجات دي. كويس. 300 microgram هي الطريقة اللي تم وصفه بيها تقليدياً. دولياً، أكتر من كده، بيتوصف بـIUs، وده 1500 IU بيقابل جرعة الـ300 microgram.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy أهم تحويل عايزك تتأكدي إنك فاكراه هو إن جرعة الـ300 microgram/1500 IU دي بتغطي 30 mL من دم D positive أو 15 mL من خلايا دم حمرا D positive. 30 mL من دم كامل D positive و15 mL من خلايا دم حمرا D positive. معظم الـRhIG المستخدم في United States فيه الجرعة دي بالتحديد. فيه نسخة تانية من الـRhIG مش بتستخدم كتير. كانت بتسمى الـmini dose. كانت جرعة 50 microgram أو 250 IU لـ50 international unit. كانت بتغطي أساساً 5 mL بس من دم D positive.

جو: كانت بتستخدم عادةً لما حد بيعمل إجهاض اختياري أو علاجي خلال التلت الأول من الحمل. حاجات التلت الأول، abdominal trauma خلال التلت الأول، لما الطفل بيكون حجم دمه صغير جداً، ده كل اللي كنتي محتاجة تغطيه. أنا مش بشوف جرعات كتير من الـmini doses موجودة دلوقتي. أعتقد بعض الأماكن لسه بتستخدمها، بس مش أعتقد إن أغلبية الأماكن لسه بتستخدمها. لما بنتكلم عن إعطاء عدد معين من vials الـRhIG في United States، إحنا بنقصد عدد معين من vials الـ300 microgram/1500 international units. عادي لو فاكرة ده. بس المهم تفتكري إن vial واحد لكل 30 mL من دم D positive. التحويل ده مهم جداً. لازم يكون محفور في دماغك.

جيسيكا: أعتقد إني جاوبت سؤال غلط بخصوص ده، فعلاً، لأن السؤال كان بيقول عن packed red cells-

جو: آه، نعم.

جيسيكا: ...وأنا قلت 30، بس هي مش كده.

جو: أنتي قلتي 30 وهي المفروض تكون 15، آه.

جيسيكا: أيوه. وبكده-

جو: لو أنتي في امتحان وهما حددوا packed red cells بالتحديد، بتقسمي الرقم ده بالنص وهو 15 mL من D positive packed red cells. أنا بكره إنهم بيسألوا السؤال ده لأنه مش بيستخدم كتير. أعتقد إنه لسه بيظهر في الامتحانات هنا وهناك. أوكي، كذا حاجة تانية بسرعة. إحنا لسه بنتكلم عن زيارة الـ28 أسبوع لما بندي الأم أساساً standard vial واحد، standard dose واحدة، vial واحد من Rh immune globulin في الأسبوع الـ28، في أو حوالي الأسبوع الـ28، لو هي معملتش anti-D بالفعل. وبالمناسبة، لو شاكة، اديها الـRhIG. لو مش عارفة، لو مش قادرة تتأكدي، بس اديها الـRhIG. بجد، أنا أفضل-

جيسيكا: جرعة واحدة؟

جو: ...أميل للجانب ده. Vial واحد. لو مش متأكدة، لو عندها anti-D عايم كده وتركيزه قليل وأنتي مش متأكدة إذا كانت هي اللي عملته، يمكن هي مش بتفتكر كويس، أنا أفضل إني أديها vial واحد من الـRhIG في النقطة دي وأحل الموضوع بعدين بدل ما أعملش كده ويحصل مشكلة بعدين في حملها أو وقت الولادة. مهم نفتكر، Jess، ليه بندي الجرعة دي في الأسبوع الـ28؟ إيه السحري في الأسبوع الـ28؟ طيب، مفيش حاجة سحرية فيه. أعتقد أنتي عارفة الـhalf-life بتاع الـRhIG. بمعنى آخر، لما بتدي حد أي antibody والـanti-D والـRhIG، بالتحديد، لأغراضنا، لما بتديهم جرعة من ده، بتقعد قد إيه؟ إيه الـhalf-life؟

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جيسيكا: 25 يوم.

جو: 25 يوم، بالظبط كده. يا سلام! أنا بحب قد إيه أنتي مبسوطة إنك عرفتي دي. ده ممتاز.

جيسيكا: لسه بشك.

جو: أيوه. لو اديتي حد جرعة في الأسبوع الـ28 والـhalf-life حوالي 3.5 أسابيع، أساساً، تقدري تعملي الحسابات وهتشوفي إن الـanti-D ده المفروض يفضل موجود عشان يحمي الأم من خلايا الدم الحمرا الـD positive لحد حوالي... قصدي، المفروض يتبقى حوالي 10% وقت الولادة. تاني، الفكرة هي إن جرعة الـ28 أسبوع دي عشان تحميها من الحدث ده اللي احتمال حدوثه قليل إلى حد ما إنها يحصلها feto-maternal hemorrhage خلال التلت الأخير من الحمل. تاني، مبيحصلش كتير، بس أكيد ممكن يحصل.

جو: ودي النقطة من عمل جرعة الـ28 أسبوع. إحنا محتاجين فعلاً نتكلم عن حاجة واحدة قبل ما نكمل، وده مهم. إزاي أصلاً الـRhIG بيشتغل يا Jess؟ إيه اللي نعرفه عن ده؟ ليه الحاجة دي بتشتغل؟ إعطاء حد anti-D لما بنحاول نحميهم، إزاي ده... قصدي، إيه الآلية ورا ده؟

جيسيكا: أعتقد إننا مش عارفين بالظبط.

جو: سؤال خادع، سؤال خادع.

جيسيكا: أوه، هل جاوبتها صح؟ أوكي، كويس.

جو: أنتي صح. إحنا مش عارفين بالظبط. قصدي، تاريخياً، كنا فاكرين إننا عارفين. بمعنى آخر، الحاجة الواضحة، واللي اتعلمته لما كنت طالب طب، كانت، طيب، أوكي، فالـanti-D عايم في دورة دم الأم وخلايا الدم الحمرا الـD positive بتدخل والـantibody بيمسك في خلايا الدم الحمرا الـD positive دي وبطريقة سحرية بيشيلها، وبالتالي الأم مش بتشوفهم والأم مش بتكون الـantibodies. طيب، يمكن فيه جزء من ده.

جو: احتمال يكون فيه جزء من ده، بس أعتقد إنه أكتر احتمال إن فيه جزء تاني مش فاهمينه، زي ما إحنا مش فاهمين تماماً إزاي الـIVIG بيشتغل. ده، بالنسبة لي، بصراحة، شعوذة. أنا مش فاهم إزاي الـIVIG بيشتغل. بتدي حد كومة antibodies وبيبطلوا يعملوا بتاعتهم، أوكي، تمام، خلاص كفاية. بس أعتقد إن فيه جزء من ده. بس الحقيقة هي إننا مش عارفين، بالتأكيد، إزاي الـanti-D في الـRh immune globulin بيشتغل. تاني، هو أكيد هيرتبط بخلايا الدم الحمرا دي، بس إزاي بيخفيها عن جهاز مناعة الأم؟ صعب تعمل الصورة الذهنية دي وتتخيلها، بس هو بيعمل كده. ويا سلام، كويس إنه بيعمل كده. وعشان كده أعتقد إننا المفروض بس نبقى مبسوطين إنه بيشتغل، صح؟

جيسيكا: أيوه، طبعاً.

جو: أوكي، فخلينا نكمل من حيث كنا. اتكلمنا عن التلت الأول. إحنا أساساً مش بنعمل حاجة كتير. الأسبوع الـ28 هو النقطة المهمة الكبيرة في حياة ست حامل Rh negative. بنديها الـRhIG، بنديها vial واحد، عادةً. وبعدين بنيجي لوقت ما بعد الولادة، وقت ما بعد الولادة. ففيه كذا حاجة

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy محتاجة تحصل بعد الولادة. بالنسبة لأم Rh negative، محتاجين الأول نشوف إذا كانت ولدت طفل Rh positive. ده مهم جداً، وده بيتنسي أحياناً. عايز أتأكد إن الناس واخدين بالهم كويس جداً من ده.

جو: لو مش بتاخدي عينة دم حبل سري عشان تشوفي فصيلة Rh الطفل، دي مشكلة. دي ثغرة في نظامك، لو مش بتاخدي عينات دم حبل سري بشكل روتيني لأمهات Rh negative، أمهات D negative. لأننا محتاجين نشوف إذا كنا محتاجين نديها RhIG بعد الولادة ولا لأ. وده سؤال مهم جداً. لو الطفل فعلاً D negative، عظيم. يا سلام! خلصنا. مفيش حاجة تانية نعملها. بس لو الطفل D positive، عندنا شغل أكتر نعمله.

جو: وده الشغل اللي أنتي عارفة إنه جاي، الشغل اللي إحنا... لما بنحاول أساساً نسأل السؤال لما أم D negative بتولد طفل D positive، عندنا سؤال واحد رئيسي مهم جداً جداً جداً لازم نسأله على طول. ده هيحدد كل حاجة تانية هنعملها. إيه أهم سؤال بنحاول نسأله للأم الـRh negative دي اللي ولدت طفل Rh positive؟ إيه أهم سؤال؟

جيسيكا: ندي RhIG قد إيه؟

جو: بالظبط كده. ده صح 100%. إحنا عارفين إننا هنديها واحد على الأقل. اللي بنحاول نقرره هو، هل هنديها أكتر من واحد؟ وعشان كده بنبدأ سلسلة من الاختبارات اللي هي روتينية إلى حد كبير في بنوك الدم في كل أنحاء United States وفي الحقيقة، في بنوك الدم في كل أنحاء العالم. بعض الأماكن بتعملها بشكل مختلف. بس بشكل عام، أول اختبار هنعمله هو feto-maternal hemorrhage screen. عادةً بيتسمى "Rosette test". Rosette test، معظم الناس عارفينه.

جو: أساساً، أنتي بتضيفي anti-D لخلايا دم الأم الحمرا أو عينة من دم الأم، المفروض أقول. Anti-D هيتجمع حوالين خلايا دم الطفل الـD positive ويرتبط بيها. وبعدين بنضيف indicator red cells، اللي في بعض التركيبات بتكون خلايا دم حمرا خرفان، وبتكون rosettes. أساساً، بنبص على دم الأم تحت الميكروسكوب، بنعد الـrosettes، بنبص على النشرة الداخلية. والنشرة الداخلية بتقول، لو عندك أكتر من X عدد من الـrosettes، ده positive. ده اختبار نعم/لأ.

جو: لو أقل من الرقم ده، أياً كان اللي النشرة الداخلية بتقوله، يبقى عظيم، خلصنا. بندي vial واحد من الـRhIG. لو أعلى، يبقى لازم نعرف بالظبط كام أكتر من vial واحد من الـRhIG هنديه. الغرض كله من الـRosette test أو أي جو: feto-maternal hemorrhage screen هو بس الإجابة على السؤال، هل vial واحد من الـRhIG كافي للشخص ده؟

جيسيكا: فهمت.

جو: Rosette test إيجابي بيقول إنه ممكن ميكونش كافي.

جيسيكا: إذن...

جو: لازم نكمل ونعمل اختبارات تانية. اتفضلي.

جيسيكا: بس للتأكيد، لو عندك fetal blood screen سلبي، مفيش أي إشارة لوجود تبادل كبير لخلايا الدم الحمرا، بتدي vial واحد برضه؟

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: دايماً بتدي vial واحد.

Blood Bank Guy

جيسيكا: أوكي، كويس.

جو: أم Rh negative بتولد طفل Rh positive هتاخد دايماً vial واحد على الأقل من الـRhIG.

جيسيكا: تمام.

جو: لو الـfeto-maternal hemorrhage screen إيجابي، الـRosette test في معظم المعامل، ساعتها ممكن تحتاج أكتر من واحد. إحنا مش متأكدين. محتاجين نكمل ونعمل quantitative test. الـRosette test أو الـFetal Bleed Screen زي ما بيتسمى برضه feto-maternal hemorrhage screen، أياً كان، هو qualitative test. هو اختبار نعم/لأ.

جيسيكا: نعم/لأ.

جو: Vial واحد كفاية، vial واحد ممكن ميكونش كفاية. لو vial واحد ممكن ميكونش كفاية، بنكمل ونعمل الـquantitative tests، اللي هي الـKleihauer-Betke والـflow cytometry، واحد من الاتنين. في معظم المعامل في United States، هو الـKleihauer-Betke test. الـKleihauer-Betke، تقيل، غريب، وسيء زي ما هو، مع اعتذاري لأي حد ليه علاقة بـKleihauer أو Betke، بصراحة، بس هو مش اختبار عظيم. هو اختبار صعب تفسيره. هل عمرك شفتي واحد من دول فعلاً، يا Jess، في فترة إقامتك لحد دلوقتي؟

جيسيكا: مشفتش واحد بنفسي، بس شفت اللي شبه أسئلة الاختبارات اللي فيها صور مرتبطة بيه. بس، لأ، مشفتش واحد.

جو: في وقت ما، المرة الجاية لما تكوني في الـtransfusion medicine rotation بتاعتك، اتأكدي إنك تروحي خدمة نقل الدم وتبصي فعلاً على واحد. هما صعبين في التفسير، مش سهلين. أساساً، المبدأ، زي ما أنتي عارفة، هو إننا بنعمل مسحة دم من دم الأم، بنغمر الشريحة دي بـcitric acid. وأساساً، هو بيشتغل على مبدأ إن citric acid بيطرد hemoglobin A، بس بيسيب hemoglobin F، اللي هو، نظرياً، في خلايا دم الطفل الحمرا، أو المفروض يكون في خلايا دم الطفل الحمرا ورا.

جو: فبيبان عندك خلايا شبحية في الخلفية، دي بتاعة الأم، وبتعدي الخلايا الحمرا الفاتحة، دي بتاعة الأطفال. عادةً بتعدي 2000 خلية دم حمرا وبتاخدي أساساً عدد الخلايا الحمرا الفاتحة وبتقسميه على الـ2000 خلية اللي عديتيهم، وده بيديكي نسبة مئوية. دي نسبة الـKleihauer-Betke. هل ده منطقي؟ شكلك كنتي عايزة تسأليني حاجة.

جيسيكا: آه. أيوه. إزاي نعد 2000 خلية؟ حاسة إني هحتاج عداد خلايا.

جو: أنتي محتاجة عداد خلايا. آه، أنتي محتاجة عداد خلايا. دي أسهل طريقة لعملها.

جيسيكا: فهمت.

جو: عندك عداد خلايا وبس بتدوسي، بوب، بوب، بوب، بوب، بوب، بوب، بوب. زي ما بتعملي peripheral smears.

جيسيكا: تمام، أوكي.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy أيوة. ده بالظبط كده. دي بصراحة طريقة بدائية وغريبة إلى حد ما لعملها. بس هي فنياً بسيطة إلى حد ما، ومعظم المعامل مش بتعمل flow cytometry. الـflow cytometry، بلا شك، أدق بكتير وفي عالم مثالي، أفضل. للأسف، الـflow بيتطلب reagents مختلفة، بيتطلب QCs مختلفة، ويمكن الحجم مش كبير كفاية. أنا مذكرتش ده قبل كده، بس أعتقد إن 98%، 99% من الناس اللي بيعملوا Rosette Test، feto-maternal hemorrhage screen، بيكون سلبي.

جو: مش بيجيلك حالات إيجابية كتير تضطري تعمليلها يا إما Kleihauer-Betke أو flow cytometry test. معظم معامل المستشفيات معندهاش حجم الحالات دي اللي يخليها تعمل flow عليها. تاني، أنا مش هتكلم عن الـflow، ببساطة لأننا مش بنشوفه كتير. بس لو عندك flow، هتاخدي نسبة مئوية من الـflow برضه. والنسبة المئوية دي هي اللي بتصبح مهمة جداً لما بنتكلم عن إزاي نحل المشاكل دي. خلينا نبص على السؤال الأول ده.

جو: في الحقيقة، السؤالين دول كتبتهم Lorraine Blagg من Johns Hopkins. السؤال الأول هو، وتاني، يا جماعة، ممكن تلاقوا ده على الموقع bbguy.org/099 أو على موقع سؤال طب نقل الدم اليومي في Transfusion News. عينة دم بعد الولادة من ست D negative حجم دمها المقدر 5000 mL ولدت طفل D positive النهاردة وصلت المعمل لـRosette test، وهو إيجابي، Kleihauer-Betke test، وتاني، ده منطقي. بتعملي الـRosette test.

جو: لو إيجابي، ساعتها بتكملي وتعملي الـquantitative test. الـKleihauer-Betke test بيحدد 16 fetal red cells من أصل 2000 RBCs تم عدها. ما هو الـfeto-maternal hemorrhage المقدر؟ دلوقتي، هقولك، وفيه أربع اختيارات، بالمناسبة، 0.8 mL، 16 mL، 25 mL، 40 mL، أو 54 mL. هقولك إن السؤال ده مكتوب بطريقة مختلفة شوية عن الطريقة اللي بشوف بيها الأسئلة دي عادةً. في الغالب، هتشوفي مقدمة السؤال ده.

جو: بمعنى آخر، هياخدوكي في كل خطوات الـKleihauer، وبعدين هيقولوا، "أوكي، كام vial من الـRh immune globulin المريضة دي محتاجاها؟" ده بيسأل عن خطوة وسيطة. بمعنى آخر، بيسأل عن الـfetal-maternal hemorrhage المقدر، واللي ممكن تجيبيه ببساطة شديدة عن طريق إنك تاخدي الـ16 fetal red cells دي من أصل 2000 RBCs وتقسميهم. وده بيديكي نسبة مئوية. أعتقد إنها حوالي 0.8%. 16 مقسومة على 2000 هي 0.008.

جو: وبعدين بتاخدي الـ0.008 ده وتضربيه في حجم دم الأم، اللي قالولك عليه قبل كده في السؤال، كان 5000 mL. وده بيديكي إجابة السؤال ده، اللي هي 40 mL. تاني، دي مش الطريقة اللي بتشوفي بيها الأسئلة دي عادةً. عادةً، بتقدري توصلي للنهاية وبتقدري تستخدمي الفورمولا الصغيرة بتاعتي اللي قلتها. أوه، بالمناسبة يا Jess، إيه هي الفورمولا دي؟

جيسيكا: خمسة على تلاتة للـRhIG.

جو: أيوه، بالظبط كده.

جيسيكا: جبتها صح!

جو: في معظم الظروف، جبتيها صح، بتقدري تعرفي النسبة المئوية دي، اللي هي تاني، 0.8%. خديها، اضربيها في خمسة، اقسميها على تلاتة، وهتحصلي على عدد vials الـ

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy RhIG. هنرجع لدي تاني. بس تاني، في الحالة دي بالتحديد، Lorraine طلبت من الكل يحسبوا الخطوة الوسيطة، اللي هي تحديد كمية الـfeto-maternal hemorrhage. زي ما ذكرت، 50% بس من الناس اللي جاوبوا السؤال ده، وده من بين ناس كتير في الوقت اللي طبعت فيه ده، كان حوالي 550 واحد عملوه، ونصهم بس جاوبوه صح.

جو: تاني، هو مش صعب أوي، بس هو حاجة الناس بتعاني معاها. وتاني، ده سبب محتمل يخليكي تشوفي إن الـRhIG ممكن ميتحددش جرعته كويس زي ما المفروض. تمام. ده الجزء الأول من السؤال. الجزء التاني من السؤال هو، وده كان في اليوم التالي اللي الجزء التاني طلع فيه، postpartum... أو يمكن ده كان من نفس اليوم. فعلاً، ده كان من نفس اليوم. أنا آسف بخصوص ده. ده الجزء التاني.

جو: عينة دم بعد الولادة من أنثى D negative ولدت طفل D positive النهاردة عندها feto-maternal hemorrhage مقدر بـ40 mL. ده مجرد تلخيص للي لقيناه في الجزء الأول باختبار الـKleihauer-Betke. كام vial من 300 microgram RhIG المفروض يتاخد؟ واختيارات الإجابة هي واحد، اتنين، تلاتة، وأربعة، أساساً. تاني، وجهة نظري في ده، يا Jess, هي إن، بكتير، أسهل طريقة لعمل ده هي بمجرد ما تعرفي نسبة الـKleihauer-Betke، بمجرد ما تكون عندك، تاني، إحنا أُعطينا، كانت 16 red cells من أصل 2000 red cells عديناهم. بنقسم 16 على 2000، ده 0.008 أو 0.8%. لو أخدتي الرقم الخام ده، الـ0.8%، 0.8، واستخدمتي الفورمولا السحرية بتاعتنا، اللي هي إيه؟

جيسيكا: خمسة على تلاتة.

جو: خمسة على تلاتة. 0.8 ضرب 5، مقسومة على 3. 0.8 ضرب 5 هي 4، 4 مقسومة على 3 هي 1.33. وبكده بتحصلي على إجابة السؤال ده، اللي هي 1.3 vials من الـRhIG. إيه ده كان؟ أوه، أوه، أنا آسف.

جيسيكا: لأ، مش هو.

جو: المنتج بتاعي بيقولي إن ده مش واحد من الاختيارات. أوه، لأ.

جيسيكا: يا للهول، أيوه.

جو: ده مش واحد من الاختيارات. استنى دقيقة، إيه اللي بيحصل؟ أوه، طيب. عندنا شغل أكتر نعمله، مش كده؟ طيب، أوكي، Jess، أنا هخليكي تستعرضي هنا لثانية. إزاي بنقرر لما بيكون عندنا رقم فيه كسر عشري، إزاي بنقرر، فعلاً، كام vial ندي المريضة؟

جيسيكا: أيوه، طبعاً. عادةً، مش بنحصل على رقم صحيح لما بنحسب الأرقام دي. في الحالة دي، هو 1.3. إحنا هنستخدم الـ0.3 ده كرقم يغير اللعبة. لو 0.5 أو أكتر، هنقربه لأعلى، فهيكون 1.5، هنقربه لـ2. وبعدين دايماً بنضيف vial واحد، فهيكون تلاتة.

جو: آه، أوكي، أوكي.

جيسيكا: دلوقتي في الحالة دي، عندنا 1.3، فهو مش 0.5. هنسيبه عند واحد، نقربه لواحد، وبعدين دايماً نضيف vial واحد، فالمفروض يكونوا اتنين vials. هل جبتها صح؟

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy صح. وده... أنتي جبتيها صح 100%. دي بالظبط الطريقة اللي هتعملي بيها ده. وإحنا دايماً بنضيف vial، ببساطة لأننا عارفين إن اختبار الـKleihauer-Betke مش أفضل اختبار. إحنا دايماً عايزين ندي نفسنا هامش أمان، والهامش ده مهم جداً. دي الطريقة القياسية اللي بنحل بيها أسئلة زي دي. في الحالة دي بالتحديد، الطريقة اللي Lorraine سألت بيها السؤال ده، لسه بسيطة. قصدي، تاني، إحنا عارفين إنها 40 mL. الـ40 mL هي كمية الـfetal maternal hemorrhage، وإحنا عارفين إن vial واحد بيغطي 30 mL من دم الطفل.

جو: فـ40 مقسومة على 30 بتديكي برضه 1.3. المفروض أكون واضح جداً في دي يا Jess، لأني مش عايزك بس تفتكري خمسة تلاتة للـRhIG. أنا عايزك تفتكري ده، بس مش عايزك بس تفتكريه. الجزء بتاع الخمسة جاي من حجم دم الأم. في معظم الأسئلة دي في الامتحانات، مش هيقولولك يا إما حجم دم الأم أو وزن الأم. وكنتيجة لذلك، لازم تفترضي إن حجم دمها "قياسي" خمسة لتر. من هنا جت الخمسة. التلاتة اللي في المقام جاية من حساب الـ30 ml.

جو: وتقدري تقعدي وتعملي كل الحسابات وتقدري تشطبي الأصفار وتقدري تشوفي إزاي وصلت لخمسة على تلاتة. بس أتمنى إنك تصدقيني لما أقول إن الأرقام بتظبط بحيث لو استخدمتي الخمسة لحجم الدم والتلاتة لتمثيل كمية دم الطفل دي، حتى لو عارفين إنها 30، بس إحنا بنستخدم تلاتة رياضياً، ده هيديكي الإجابة الصح كل مرة. أنتي عمرك ما تلعبي بالرقم اللي في المقام. أنتي دايماً هتعملي الـKleihauer-Betke مضروب في حاجة على تلاتة.

جو: ولو مدوكيش حجم دم الأم، هتستخدمي خمسة. هتفترضي إن حجم دم الأم خمسة. دلوقتي، لو ادوكي حجم دم الأم، خلينا نقول إنهم قالوا إن حجم دمها 6000 mL أو 6 لتر. طيب، ساعتها بس بتغيري الخمسة دي لستة. أو لو قالولك إن وزنها 100 كيلو، فلو وزنها 100 كيلو جرام، ساعتها هتاخدي الـ100 كيلو جرام دي وتستخدمي التحويل القياسي، اللي هو عادةً 70 mL لكل كيلو. 100 ضرب 70 هتبقى 7000 لتر حجم دم، 7000 مليلتر، عذراً، حجم دم.

جو: ساعتها هتاخدي السبعة لتر دي وتحطي السبعة بدل الخمسة. ونفس الشيء هيكون صحيح لو لقيتي إن حجم دمها 5.5، 4.2، 3.1، أياً كان. بتستخدمي حجم دمها باللتر في البسط بتاع الخمسة تلاتة دي، وده هيديكي الإجابة الصح كل مرة. الموضوع مش صعب خالص، وأتمنى إن اللي بيسمعوا إننا بنرسم صور كلامية كافية عشان تشوفوا إن الخمسة على تلاتة دي صديقتكم، بتخلي الأمور أبسط بكتير، بدل ما تبصوا على النسب المئوية وتتساءلوا، طيب، في مثالنا، هل أستخدم 0.008 ولا أستخدم 0.8؟

جو: بس افتكري، بتستخدمي النسبة المئوية. لو النسبة المئوية 0.8%، متلعبيش بتحريك العلامات العشرية. بس خليها زي ما هي، 0.8 ضرب 5، مقسومة على 3، بنحصل على 1.3، وبنقربها. الحاجة التانية اللي عايز أقولها، Jess، بخصوص قواعد التقريب... أنا ماشي كويس. الحاجة التانية اللي كنت هقولها بخصوص قواعد التقريب هي إنك صح 100%. لو الرقم اللي على يمين العلامة العشرية لما بتعملي حساباتك خمسة أو أكتر، بتقربي لأعلى، وبعدين بتقربي لأعلى تاني. أنا بلاقي إن أسهل أفكر في إزاي اتعلمت أقرب زمان في المدرسة الابتدائية والثانوية.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy طيب، قواعد التقريب بسيطة جداً، صح؟ لو شفتي 1.3 وطلبت منك تقربيها لأقرب عدد صحيح، هتقربيها لـ1. لو شفت رقم كان 1.5 وقلت، قربيه لأقرب عدد صحيح، هقربه لـ2. أساساً، كل اللي بتعمليه هو نفس الحاجة اللي اتعلمتي تعمليها لما كنتي صغيرة وأنتي بتقربي لأقرب عدد صحيح، وبعدين بتضيفي واحد عشان الهامش ده. زي ما قلتي، إحنا دايماً هنعمل-

جيسيكا: دايماً واحد.

جو: ...نضيف واحد عشان الهامش ده. دايماً نضيف واحد عشان الهامش الإضافي. أوكي، فإحنا طولنا، يا راجل، أكتر مما كنت فاكر إننا هنطول. بس ده كان ممتع. عندك أي أسئلة تانية ليا يا Jess؟

جيسيكا: أيوه. هل فيه أي contraindications للـRhIG؟

جو: بصراحة، الأساسي هو لو حد عمل anti-D بتاعه بالفعل. فيه حاجات تانية محتملة، زي لو حد عنده severe allergic reactions لحقن الـRhIG. أنتي قلتي قبل كده إنه مش بس anti-D ومش بس IgG في الـRh immune globulin. في بعض التركيبات، فيه IgA. لو حد عنده IgA deficient، ساعتها فيه احتمال حدوث anaphylaxis. ورغم إني شخصياً مش ملم أوي بأمثلة لده، لو حد عنده heparin induced thrombocytopenia، بعض أشكال الـRhIG فيها heparin.

جو: لازم تتأكدي من ده قبل ما تديه لحد. الحاجة التانية اللي الناس بتسألني عنها، بالمناسبة، هي إذا كانت حقنة الـIV أو حقنة الـIM هي الأكثر فايدة. كل اللي هقوله هو إنها بتعتمد 100% على التركيبة اللي عندك. لو عندك نسخة الـIV، أنا معنديش أي مشكلة في استخدامها. عادةً، نسخة الـIV بتستخدم في حالات سريرية تانية زي شخص Rh positive عنده ITP. ده indication محتمل تاني للـRh immune globulin. بس في كلتا الحالتين، الاتنين بيشتغلوا. عايز أسيبك مع حاجة أخيرة يا Jess، إلا لو كان عندك سؤال تاني ليا.

جيسيكا: لأ، اتفضل.

جو: أوكي، فأنا عملت شوية حسابات اليومين دول. أنتي أكيد لاحظتي إني مهووس شوية بالحسابات ولما كنت-

جيسيكا: إيه؟

جو: آه، عارفة. صادم، صح؟ عملت شوية حسابات اليومين دول وقلت، أوكي، إمتى المفروض أقلق إن نتيجة الـKleihauer بتاعتي مش دقيقة؟ لأنه زي ما اتكلمنا، كل اللي بتدور عليه هو hemoglobin F. ولو الأم عندها hemoglobin F، لو الأم عندها يا إما hemoglobinopathy عندها فيها زيادة في hemoglobin F أو لو عندها hereditary persistence of hemoglobin F، ساعتها واقعياً ممكن يكون عندك رقم لما تعملي الـKleihauer بتاعك، عالي جداً. إيه اللي مش منطقي؟

جو: لو بصيتي على متوسط تلاتة... أعتقد متوسط وزن الطفل في United States هو 3.2 kilograms. أنا دورت على ده لأني مهووس للدرجة دي. فلو بصيتي على طفل وزنه 3.2 kilogram وحجم دم الطفل بيتحسب بضرب 100 mL لكل كيلو، مضروب في وزن الطفل بالكيلوجرام، ده هيديكي... خلينا نقول، بيديكي 320 mL أو 300 mL أو نحو ذلك من دم الطفل. ده حجم دم الطفل كله.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy وبتحاولي تخففي حجم دم الطفل ده كله في حجم دم أمومي خمسة لتر. ده في حدود 6% أو نحو ذلك.

جو: لو شفتي Kleihauer-Betke راجع بنسبة 9%، 10%، 15%، مفيش طريقة يكون ده صح. مفيش طريقة يكون ده دقيق. ده هيكون أكتر من حجم دم الطفل كله. ولو الطفل عايش، ساعتها ده ملوش أي معنى. بس خلي ده في بالك. ده مجرد علامة حمرا بتقولك، هي، يمكن قبل ما أروح وأدي دستة vials من الـRhIG للأم دي، المفروض أتأكد إن ده حقيقي. وممكن يتطلب اختبارات مختلفة. ممكن يتطلب إرسال عينة لـflow cytometry عشان تحدد كمية الـfeto-maternal hemorrhage بتاعتها.

جيسيكا: دكتور شافين-

جو: ده مجرد معلومة صغيرة. أيوه؟

جيسيكا: عندي سؤال. في نفس السياق ده، هل فيه false positive Fetal Bleed Screen المفروض نكون على علم ببعض الأسباب اللي ممكن تسببه واللي مينفعش نثق فيه؟

جو: آه. الـindicator red cells هتتفاعل مع أي red cells متغطية بـantibody، أساساً. لو الأم عندها positive DAT، خلينا نقول إن الأم عندها maternal... عندها red cell autoantibody، مثلاً، ساعتها ده هيديكي falsely elevated fetal bleed screen. ده أكيد حاجة لازم تخليها في بالك. ده في النشرة الداخلية، أعتقد، لـRosette test. الـindicator red cells دي مش بيهمها أوي إذا كانت D positive red cells ولا لأ. طيب، هما بيهتموا إلى حد ما، بس هما لسه هيحصلهم falsely agglutinate، falsely form rosettes، المفروض أقول، حوالين red cells متغطية بـantibody من أي نوع. Positive DATs ممكن بالتأكيد تبوظه.

جيسيكا: كويس. شكراً.

جو: أوكي. كل اللي بيسمع، أتمنى إن ده يكون مفيد ليكم. دي كانت تجربة. دي حاجة هعملها أكتر بكتير في المستقبل. و Jess، شكراً لكونك فأر التجارب. أنا أقدر ده.

جيسيكا: أوه، دايماً وقت ممتع أكون فأر تجارب معاك يا دكتور شافين.

جو: تمام. شكراً جزيلاً يا Jess. اعتني بنفسك. هنتكلم معاكي بعدين.

جيسيكا: شكراً جزيلاً يا دكتور شافين.

********************************************************************************

جو: أهلاً يا جماعة. ده جو مع كام فكرة ختامية سريعة. زي ما قلت قبل كده، البودكاست ده ليه هدف واحد بس، إنه يعلمكم أساسيات طب نقل الدم. أنا بحب أعمل كده وأتمنى إن ده يظهر لما تسمعوني بشرح. الحماس اللي بتسمعوه ده بس... ده أنا. ده اللي بحبه جداً أعمله. ومن دلوقتي ورايح، ده التزامي ليكم إني أعمل كده بأكبر قدر ممكن، بأفضل طريقة ممكنة بطرق تساعدكم إن شاء الله قدر الإمكان. عايزكم تعرفوا إني بقرا كل تعليق بيتعمل على الموقع.

جو: أنا كمان بقرا كل تعليق بيتعمل على Apple Podcasts، وكمان ببص على المراجعات، وهكذا. وتاني، إيجابي أو سلبي، بحاول أتعلم من الحاجات اللي ممكن

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org

جو: Blood Bank Guy أكيد أعملها بشكل أفضل. ولو قلت إني بتكلم بسرعة أوي، هقولك، عارف إيه؟ أنتي صح، أحياناً بعمل كده. ده أكيد. بس عشان كده، أحب جداً لو تروحوا على Apple Podcasts بالتحديد عشان تقيموا وتشتركوا وتعلقوا على البودكAST ده. ده فعلاً بيساعد ناس تانية في وضعكم، كمتعلمين، إنهم يلاقوا البودكاست وإن شاء الله يفيدهم هما كمان.

جو: زي ما ذكرت قبل كده، أنا بتطلع لـ2023 مع حلقتي الجاية اللي هتنزل قريب، الحلقة الـ100، اللي هتكون حلقة تعليم مستمر، هيتبعها أطنان من المقابلات الرائعة مع مدرسين وقادة عظماء في مجالنا، بالتناوب مع جلسات تدريس ومناقشات أسئلة اليوم. ده فعلاً اللي بخطط أعمله، إني أبدل حلقات التعليم المستمر بجلسات تدريس أساسية ممكن متكونش طويلة أوي. هنشوف. هنحس بيها وإحنا ماشيين. بس إن شاء الله، هتسمعوا مني أكتر بكتير في 2023 وما بعدها.

جو: وأنا مش قادر أستنى أعمل كده. بس لحد وقتها، لحد ما نشوف بعض تاني يا أصدقائي، أتمنى إنكم تبتسموا، تستمتعوا، تقولوا للي بتحبوهم قد إيه بتحبوهم. وقبل كل شيء، أوعوا أبداً تبطلوا تتعلموا. شكراً جزيلاً على الاستماع. اعتني بنفسك. هشوفكم المرة الجاية في بودكAST The Blood Bank Guy Essentials.

BBGuy Essentials 099
www.bbguy.org